心肺復蘇研究的新進(jìn)展

2010 年版心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR） 與心血管急救（emergency
cardiovascular care，ECC）指南是在總結了2005 年到2010 年5 年間CPR 研究證據的基礎上所達成的專(zhuān)家共識，指南頒布至今不到2 年，臨床上對指南的解讀、討論和推廣方興未艾，但復蘇領(lǐng)域的研究進(jìn)展已目不暇接，許多研究的結論針對指南觀(guān)點(diǎn)，其中不乏臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）?，F就相關(guān)熱點(diǎn)的新進(jìn)展撮要，以供同道參考。
1 CPR 方法
CPR 方法和優(yōu)先次序一直是指南討論的基本內容。國內研究發(fā)現，豬室顫4 min后給予連續胸外按壓或胸外按壓和人工呼吸按30 ∶ 2 的比率進(jìn)行，在初12 min 內，連續胸外按壓組的冠狀動(dòng)脈灌注壓、全肺通氣/ 灌注比值、動(dòng)脈血氧分壓均維持得更好，這為“CPR 時(shí)僅作連續胸外按壓”提供了實(shí)驗依據。觀(guān)察了日本2005 年1 月至2007 年12 月間院外心臟驟停（cardiac arrest，CA）的轉歸情況，包括接受旁人常規CPR 者19 328 例和僅接受胸外按壓CPR 者20 707 例，發(fā)現常規CPR 組1 個(gè)月生存率和神經(jīng)功能良好的1 個(gè)月生存率均高于僅含胸外按壓的CPR 組；對于年齡小于20 歲的非心源性CA，常規CPR 益處較大，對非心源性CA 或所有CA 進(jìn)行聯(lián)合分析，常規CPR 的優(yōu)勢隨CPR 開(kāi)始時(shí)間的延長(cháng)（直到10 min）而增加，故認為對年輕的非心源性CA 患者以及延遲CPR 的非心源性CA 患者而言，常規CPR 可能更為恰當。對納入美國和加拿大復蘇終點(diǎn)研究（resuscitation outcomes consortium，ROC）多個(gè)研究中心的9933 例非創(chuàng )傷性院外CA 進(jìn)行組群隨機試驗，評估心律分析及除顫前胸外按壓時(shí)間對復蘇轉歸的影響，心律分析和除顫前接受胸外按壓+ 呼吸30 ～ 60 s 或180 s，結果發(fā)現兩組的神經(jīng)功能滿(mǎn)意出院存活率無(wú)明顯差異，認為較早與較晚開(kāi)始電除顫的兩組均無(wú)額外獲益。對臺北2008 年2 月至2009 年12 月間289 例院外CA 隨機分“按壓優(yōu)先”和“分析優(yōu)先”兩種策略進(jìn)行比較，“按壓優(yōu)先”組在用自動(dòng)體外心臟除顫器（automated externaldefibrillator，AED） 分析心律前先給予10 輪30 ∶ 2 CPR。結果發(fā)現兩組的自主循環(huán)恢復（restoration of spontaneous circulation，ROSC）率無(wú)明顯差異（P = 0.25），但在獲得ROSC 后入院的患者中，“按壓優(yōu)先”組出院存活率較高（P = 0.02），因此認為救護人員在分析心律前先進(jìn)行按壓是可行的。
胸外按壓的質(zhì)量與按壓深度、速率密切相關(guān)。對2006 年5 月至2009 年6 月間納入ROC 的1029 例成人院外CA 胸外按壓深度的數據進(jìn)行前瞻性隊列研究，分析胸外按壓深度與CPR 存活率的相關(guān)性。結果發(fā)現按壓深度< 38 mm 占52.8%，< 50 mm 占91.6%，位按壓深度為37.3 mm，胸外心臟按壓深度和速率之間呈負相關(guān)，隨著(zhù)按壓深度增加，ROSC 率、24 h 存活率、出院存活率趨于更高，但尚無(wú)證據支持或反對指南所推薦的“至少50 mm”的按壓深度。
對納入ROC 的2005 年12 月至2007 年5 月間15 876 例成人院外CA 中可用的3098例進(jìn)行回歸分析，研究胸外按壓頻率與CA 轉歸的關(guān)系。按壓頻率由除顫儀記錄，CPR 開(kāi)始5 min 平均按壓頻率為（112 ± 19）次/ min（范圍45 ～ 202 次/ min），相關(guān)曲線(xiàn)顯示ROSC 率峰值的按壓頻率約為125 次/ min，胸外按壓頻率與ROSC 相關(guān)，但與出院存活無(wú)明顯相關(guān)。將自愿者隨機分成僅胸外按壓CPR 組（106 名）和常規CPR 組（107 名），經(jīng)訓練后立即行CPR 操作2 min 并記錄每20 秒的按壓次數，以合適深度按壓的比例計算按壓質(zhì)量指數，發(fā)現時(shí)間越短，僅胸外按壓CPR 組的按壓指數比常規CPR 組快得越多，故認為僅實(shí)施胸外按壓CPR 時(shí)應每分鐘更換按壓人員以維持按壓質(zhì)量。研究1028名自愿者對Skill-ReporterTM 模型進(jìn)行30 ∶ 2 常規CPR 或僅胸外按壓CPR，發(fā)現在常規CPR組每間隔2 min 換人是合理的，而僅胸外按壓CPR 組每隔1 min 換人才能更好地保持高質(zhì)量的CPR，除非施救者是男性、肥胖或超重人員。
2 電除顫
除顫以及自動(dòng)除顫器（automated external defibrillator，AED）的應用策略（適用性、有效性）已備受關(guān)注，因為每一次除顫都會(huì )令胸外按壓暫時(shí)中斷。對納入ROC 的2005 年12 月至2007 年3 月間急救醫療服務(wù)（emergency medical service，EMS）參與救治的14 420 例（其中12 930 例有心律記錄）院外CA 進(jìn)行前瞻性隊列研究，比較了家中（9564 例）與公共場(chǎng)所（2042 例）由可除顫的室性心律失常[心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation，VF）/ 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia，VT）] 引起CA 的發(fā)生率。結果總體VF / 無(wú)脈性VT 的發(fā)生率為26%，EMS 目擊的CA、院外非專(zhuān)業(yè)人員目擊的CA、非專(zhuān)業(yè)人員使用AED 治療的CA 三組VF /無(wú)脈性VT 在公共場(chǎng)所的發(fā)生率分別為38%、60%和79%，均明顯高于家中的發(fā)生率25%、35%和36%，公共場(chǎng)所和家中旁觀(guān)者使用AED 除顫的出院存活率分別為34%和12%（P =0.04），認為AED 應用策略與CA 發(fā)生場(chǎng)合相關(guān)，本研究增加了在公共場(chǎng)合放置AED 的證據，但對家中發(fā)生的CA，可能更應強調迅速由旁人提供高質(zhì)量的胸外按壓。對美國2000年1 月至2008 年8 月間204 個(gè)綜合性醫院11 695 例CPR 登記資料進(jìn)行回顧性、多中心觀(guān)察性隊列研究，評估AED 使用和院內CA 生存率的相關(guān)性，發(fā)現院內CA 患者大多表現為非除顫心律（82.2%），卻有38.6%（4515 例）使用了AED；與未使用AED 比較，使用AED 的患者出院存活率較低（16.3% vs. 19.3%，P < 0.001）；對于可除顫心律的患者，AED 的使用與否出院存活率差別不明顯（38.4% vs. 39.8%，P = 0.99），但對非除顫心律的患者使用AED 可明顯降低出院存活率（10.4% vs. 15.4%，P < 0.001）。使用AED 需要中斷胸外按壓，對于不可除顫心律患者，使用AED 可能是不利因素。的回顧性臨床分析的實(shí)驗研究采用振幅譜面積技術(shù)監測室顫波形，提示佳除顫時(shí)機指導除顫可提高除顫成功率并改善預后。
3 氣管插管
目前院外CA 氣管插管的利弊頗具爭議。對美國北卡羅萊納州Mecklenburg2006 年7 月至2008 年12 月間1142 例成人院外CA 進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現203 例院前未行氣管插管術(shù)的患者現場(chǎng)ROSC 率和出院存活率分別比成功進(jìn)行氣管插管術(shù)的患者高2.3 和5.5倍，因此認為中斷胸外按壓而行氣管插管術(shù)可能對患者預后不利。對美國密歇根州一郊區急診機構1995 年至2006 年間1515 例非創(chuàng )傷性院外CA 進(jìn)行回顧性分析，按“送達醫院前是否接受成功氣管插管”分組，評估兩組的入院存活率和出院存活率。單因素分析顯示插管組與非插管組存活率無(wú)明顯差異，多因素回歸分析顯示VF / VT 患者經(jīng)受院前氣管插管的出院存活率較低，非VF / VT 患者行院前氣管插管可增加入院存活率，但與出院存活率無(wú)關(guān)。
4 阻抗閾值裝置（impedance threshold device，ITD）和主動(dòng)按壓減壓（active compressiondecompression，ACD）-CPRITD 可通過(guò)增加CPR 過(guò)程胸內負壓程度以增加靜脈回流和心輸出量，ACD 有利于改善CPR 過(guò)程的低灌注狀態(tài)。對納入ROC 的8718 例非創(chuàng )傷性院外CA 進(jìn)行隨機雙盲對照試驗，ITD 組4373 例，接受CPR + ITD；假I(mǎi)TD 組4345 例，接受CPR + 假I(mǎi)TD，結果兩組到達急診科時(shí)ROSC 率、入院存活率、出院存活率、功能滿(mǎn)意出院存活率均無(wú)顯著(zhù)差異，故認為ITD 并不能改善患者預后。另一項前瞻性隨機研究納入了美國46 個(gè)急診醫療機構的2470 例成人非創(chuàng )傷性CA，其中1653 例隨機進(jìn)入標準CPR 組或ACD-CPR + ITD，結果發(fā)現ACD-CPR + ITD 組功能滿(mǎn)意出院存活率、顯著(zhù)高于標準CPR 組（9% vs. 6%，P =0.019），1 年存活率仍維持差異（P = 0.03）。兩組的殘疾等級量表評分和主要不良事件發(fā)生率相似，但ACD-CPR 組肺水腫發(fā)生率高于標準CPR 組（11% vs. 7%，P = 0.015）。
5 腎上腺素
盡管臨床上腎上腺素仍然作為“標準”的復蘇藥物應用，但“標準”不等于佳，其對CPR預后的影響已備受質(zhì)疑。對日本2005 年至2008 年間417 188 例成人院外CA 進(jìn)行前瞻性非隨機傾向性觀(guān)察研究，評估院前使用腎上腺素與CPR 預后的相關(guān)性，結果顯示腎上腺素組ROSC 率為18.5%（2786 / 15 030），非腎上腺素組僅為5.7%（23 042 / 402 158），腎上腺素組入院ROSC 率較高，1 個(gè)月存活率和神經(jīng)功能良好的存活率較低。對澳大利亞4103 例成人院外CA 進(jìn)行隨機、雙盲、安慰劑對照研究，資料可用的有534 例，腎上腺素組（272 例）或生理鹽水組（262 例）均接受包括電除顫在內的CPR，不給予其他復蘇藥物。結果兩組出院存活率無(wú)顯著(zhù)差異，但腎上腺素組院前ROSC 率高于對照組。對挪威2003 年5 月至2008 年4 月間院外CA 進(jìn)行隨機臨床試驗，按腎上腺素組（367 例）和非腎上腺素組（481 例）比較分析其CPR 質(zhì)量和臨床預后，發(fā)現應用腎上腺素與改善短期存活率相關(guān)，但減少了院外CA 的出院存活率、神經(jīng)功能良好出院率、1 年存活率。對新加坡727 例急診科非創(chuàng )傷性CA 進(jìn)行隨機、雙盲、多中心臨床研究，比較應用腎上腺素（374 例）或血管加壓素（353 例）的療效，發(fā)現兩組的ROSC 率、存活入院率、出院存活率、30 d 存活率、神經(jīng)功能良好的出院或1 年存活率均無(wú)明顯差異，但調整協(xié)變量后，血管加壓素組入院存活率稍高于腎上腺素組（P = 0.05），亞組分析顯示血管加壓素組PEA 患者的入院存活率較高（P = 0.02），從CA的發(fā)生至到達急診科時(shí)間間隔為15 ～ 30 min 或30 ～ 45 min 的患者入院存活率較高（P =0.05）。
6 亞低溫法
在2010 年8 月報告了一項歐洲多中心隨機對照研究，證實(shí)應用一種新型的鼻咽噴射裝置誘導低溫（96 例）達到降溫目標比傳統的全身低溫方法（104 例）更快，2010 歐洲CPR 指南已及時(shí)推薦該方法為誘導低體溫的方法之一。觀(guān)察了巴黎2000 年1 月
至2009 年12 月間復蘇成功后進(jìn)行亞低溫治療的1145 例非創(chuàng )傷性院外CA，評估亞低溫對出院神經(jīng)功能預后的影響，結果顯示神經(jīng)功能良好的出院存活率為30%（342 / 1145），其中在VF/ VT 組為39%（274 / 708），無(wú)脈性電活動(dòng)（pulseless electrical activity，PEA）/ 心臟停搏為16%（68 / 437）（P < 0.001），亞低溫治療與VF / VT 患者神經(jīng)功能良好的出院預后相關(guān)，是改善VF /VT 患者出院預后的獨立因素。對墨爾本初次心律為PEA / 心臟停搏的163 例院外CA 復蘇后低溫治療患者進(jìn)行了前瞻性隨機臨床對照研究，發(fā)現院前低溫組與院內低溫組的出院預后差別不大，但心源性CA 患者院前低溫組出院預后較好。意大利一項研究納入了17 家ICU CA 獲ROSC 后的病例，隨機分為較早（CA 后2 h 內，79 例）或較晚（CA 后2 h 后，42 例）低溫治療兩組，發(fā)現較早組ICU 病死率較高（47.4% vs. 23.8%，P = 0.01），6 個(gè)月病死率也是較早組更高（60.8% vs. 40.5%，P = 0.04），但兩組ICU 和6 個(gè)月的腦功能評分無(wú)明顯差別[。在前瞻性隨機安慰劑對照動(dòng)物實(shí)驗中證實(shí)，大鼠靜注大麻素（cannabinoid，CB）受體激動(dòng)劑（WIN55，212-2）或八肽膽囊收縮素后均可誘導亞低溫（34 °C 或34.8 °C），并提高心肌功能或神經(jīng)功能，增加存活率和存活時(shí)間；在WIN55，212-2 調節體溫機制的研究中，發(fā)現其誘導治療性低體溫的作用可被選擇性CB-1 受體拮抗劑SR141716A *阻斷，證明了WIN55，212-2 誘導大鼠低溫、改善復蘇后心肌及腦功能、延長(cháng)復蘇后存活期的作用由CB-1 受體所介導；Ye 等[30]在對比低溫治療不同持續時(shí)間的研究中，發(fā)現低溫-2 h 組、低溫-5 h 組、低溫-8 h 組的72 h 存活率分別為6 / 8、4 / 8、1 / 8，低溫-2 h 組改善微循環(huán)、心肌和神經(jīng)功能比低溫-5 h 組、低溫-8 h 組更好。
從2000 年開(kāi)始每5 年出版的“CPR 和ECC 共識和指南”，是現代CPR 方法和技術(shù)經(jīng)過(guò)50 多年發(fā)展的總結，但“指南”仍有許多懸而未決的難題亟待解決，CPR 的預后總體上未獲得根本改觀(guān)?？v覽指南發(fā)布以來(lái)的新進(jìn)展，CPR 方法的關(guān)鍵環(huán)節、優(yōu)先次序和有效性（質(zhì)量和預后）仍是CPR 研究的重點(diǎn)，這些CPR 研究成果將成為指南觀(guān)點(diǎn)更新的重要依據。